对特发性肺纤维化急性加重的认识

特发性肺纤维化(IPF)是一种病因不清，局限在肺脏的慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，其组织学和(或)胸部高分辨率CT(HRCT)特征为普通型间质性肺炎(UIP)。IPF临床过程表现为多样性，其中相当比例的患者可在相对稳定期间突然出现不可预测的急性加重，导致患者的急性呼吸衰竭，甚至死亡。

1993年日本学者Kondoh等首先提出了AE-IPF的概念，2007年IPFnet提出AE-IPF定义为：在30天内出现不明原因的病情急剧恶化，呼吸困难加重和肺功能下降，导致呼吸衰竭甚至死亡。近10年临床及病理研究提示，AE-IPF的特征性病理表现为弥漫性肺泡损伤(DAD)。而可识别原因如感染及吸入等均可导致DAD改变，并非特发性独有；其次，将特发性和非特发性呼吸系统事件进行区分很少有临床和生物学支持依据，与预后也没有明显关联。因此，将AE-IPF限定为特发性，似乎没有必要。2016年提出将AE-IPF定义中的特发性“idiopathic”删除，改为急性，呼吸系统症状明显恶化，伴新出现的双肺弥漫腺泡样异常阴影。

临床特征

AE-IPF患者的临床特征可表现为咳嗽、干咳或少痰，伴活动后呼吸困难加重，部分患者可以出现发热、咳脓性痰。一般病程在1个月之内，病情进展迅速，可很快出现I型呼吸衰竭。主要的体征表现为呼吸急促、四肢末端和口唇紫绀、双肺可闻及弥漫性Velcro啰音。若合并右心功能不全，可出现双下肢浮肿。AE-IPF预后极差，病死率高。

AE-IPF诊断标准

2016年新提出AE-IPF的诊断标准为：(1)既往或当前诊断为IPF(ATs／ERs标准)；(2)1个月内出现典型急性恶化或进展的呼吸困难；(3)HRCT表现为UIP型的基础上，出现新的两肺磨玻璃影和(或)实变影；(4)恶化不能完全用心力衰竭或液体负荷过多解释。

可能导致AE-IPF的原因

1.感染：目前越来越多的证据表明，病毒或细菌感染可能导致急性加重或是急性加重的始发因素。

2.胃食管反流：除感染因素之外，胃食管反流导致微量误吸可以引起AE-IPF发生。研究发现，AE-IPF患者肺泡灌洗液中胃蛋白酶的含量比稳定期IPF患者显著升高，胃蛋白酶含量升高是急性加重发生的危险因素，胃食管反流参与了急性加重的发生。

3.血管生成素2：血管生成素2可以抑制血管生成素1与内皮细胞上的受体Tie-2结合，从而导致通透性的增加和肺部炎症反应，进而出现气体交换进一步受损以及肺组织损伤，导致AE-IPF的发病。

4.凝血系统障碍：凝血系统障碍使得患者体内的纤维蛋白原降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物等组织因子水平升高并在肺泡表面沉积，进而使肺泡内皮细胞完整性丧失和损伤，出现内皮细胞重构，纤维蛋白溢出到肺泡表面，加速肺纤维化的的进展并出现急性加重。

5.空气污染：污染的空气会导致患者体内如羟基自由基、过氧化物阴离子等活性氧簇的产生，当活性氧簇的含量超过肺组织所能承受的最大值时，则将出现肺组织的损伤。由于IPF患者体内本身抗氧化能力下降，因此IPF患者更容易受到空气污染的影响，导致急性加重的发生。

尽管上述诸多因素可能导致AE-IPF，但是对于这些因素如何导致急性加重的发生，仍需要进一步的研究证明。

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